Hydrokolonoterapia jako alternatywa dla PEG
Mgr M. Onorato
Uniwersytet „La Sapienza” w Rzymie
Poliklinika Umberto I – Pracownia Endoskopii Przewodu Pokarmowego
II Katedra Gastroenterologii
Endoskopia przewodu pokarmowego w ostatnich trzydziestu latach znacznie się rozwinęła, zarówno jeli chodzi o narzędzia jak i techniki endoskopowe, mając na celu stopniowe polepszenie wizualizacji błony śluzowej jelita grubego, począwszy od fiberoskopu umożliwiającego oglądanie gołym okiem, poprzez wideoendoskop z procesorem, skończywszy na, stosowanej dzisiaj, endoskopii o wysokiej rozdzielczości (HDTV). Poprawa jakości obrazu jak i chromoendoskopia pozwoliły na znaczne zwiększenie możliwości wczesnej diagnozy schorzeń jelita grubego lecz mimo to, po dziś dzień, kolonoskopia nadal ma swoje ograniczenia. Są one związane z przygotowaniem jelita; rzeczywiście podczas gdy, jak widzieliśmy, postęp techniczny ostatnich lat wpłynął na znaczny rozwój endoskopii, jeśli chodzi o przygotowanie jelita do badania endoskopowego, nie została jeszcze odkryta metoda pozwalająca zagwarantować prawidłowe oczyszczenie jelita i całkowitą compliance ze strony pacjenta.
Z punktu widzenia endoskopii jakość przygotowania jelita może być tak określona:
- doskonała (prawidłowa widoczność całego jelita grubego, bez potrzeby przeprowadzenia płukania: procedura dokończona);
- dobra (prawidłowa widoczność jelita grubego z koniecznością przeprowadzenia płukania: procedura dokończona); u
- miarkowana (brak prawidłowej widoczności całego jelita grubego lub jego części: procedura dokończona);
- słaba (brak prawidłowej widoczności całego jelita grubego lub jego części: procedura nieskończona lub przerwana).
Za brak prawidłowej widoczności uznaje się niemożność wykluczenia diagnozy potencjalnych zmian chorobowych, spowodowaną złym przygotowaniem jelita. Niewystarczające oczyszczenie jelita powoduje bowiem niemożność dotarcia do jelita ślepego, a nawet jeśli się do niego dotrze, niemożność prawidłowego obejrzenia błony śluzowej, co może skutkować błędną diagnozą o braku schorzeń i koniecznością przeprowadzenia powtórnego badania i kontroli (np. pod kątem obecności gruczolaków i/lub nowotworów) w mniejszych odstępach czasowych niż określone wcześniej. Wszystko to powoduje oczywiście zwiększenie kosztów po stronie służby zdrowia i narastanie dyskomfortu pacjenta. Słabe przygotowanie jelita wiąże się również z większą ilością możliwych poważnych komplikacji: rzeczywiście, endoskop może zostać niepostrzeżenie wprowadzony w uchyłki zakryte przez resztki kału, powodując przebicie, tym bardziej groźne, że związane z ryzykiem zanieczyszczenia otrzewnej.
Ponadto zwrócono uwagę, że użycie ultradźwiękowego noża chirurgicznego podczas zabiegu hydrokolonoterapii, przy obecności resztek kału, może być niebezpieczne, ponieważ wytwarzające się w jelicie gazy mogą spowodować wybuch. Z tego wniosek, iż dokładna diagnoza i bezpieczeństwo przy zabiegu hydrokolonoterapii zależą od dobrego przygotowania jelita. W celu usystematyzowania ogromnej wiedzy na temat przygotowania jelita, zdobytej w ciągu ostatnich lat, trzy ważne amerykańskie Towarzystwa Naukowe czyli American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), American Society of Gastrointestinal Endoskopy (ASGE) i Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) współpracowały nad opracowaniem jednomyślnego dokumentu, dotyczącego przygotowania jelita do kolonoskopii. Ten, opierający się na faktach, dokument przedstawia kompletną panoramę teoretycznych i praktycznych aspektów tego tematu, przyczyniając się tym samym do poprawy jakości pracy lekarzy przeprowadzających zabiegi kolonoskopii.
Obecnie stosowane sposoby przygotowania jelita opierają się na tych stosowanych niegdyś zarówno w przygotowaniu do radiologii czy do zabiegów chirurgicznych, opierających się na ograniczeniach w diecie, stosowaniu środków przeczyszczających i częstych lewatywach. Procedury te wymagały dość długiego czasu (48-72 godziny), stanowiły znaczny dyskomfort dla pacjenta i wiązały się z ryzykiem poważnych zaburzeń elektrolitycznych.
W innych przypadkach pacjenci byli poddawani szybszej procedurze, polegającej na doustnym podaniu dużej ilości płynu fizjologicznego (7-12 litrów), które mogło wiązać się z komplikacjami wodno-elektrolitycznymi i obniżeniem wytrzymałości samego pacjenta
W latach 80-tych Davis sformułował skład poli(tlenku etylenu) (PEG), zbilansowanego osmotycznie roztworu elektrolitycznego do płukania jelita, przyjmowanego doustnie w ilości 4 litrów. W krótkim czasie metoda ta, dzięki swej skuteczności i bezpieczeństwu, stała się złotym standardem przygotowania do kolonoskopii. Jednak nawet PEG nie stanowi idealnej metody, zarówno z uwagi na słony smak i nieprzyjemny zapach wytwarzany przez siarczany jak i na dużą ilość przyjmowanego płynu. Wpłynęło to na próby modyfikacji roztworów PEG, na ponowne rozważenie zastosowania innych przeczyszczających roztworów osmotycznych jak np. fosforan sodu (NaP) i na zaproponowanie nowych metod przygotowania jelita.
Różne metody przygotowania jelita
PEG
PEG jest roztworem niewchłanialnym, który przechodzi przez jelito bez powodowania większych zaburzeń wodno-elektrolitycznych; jest najskuteczniejszą metodą przygotowania jelita, jeśli porównać ją do tych stosowanych przed rokiem 1980 (połączenie diety i środków przeczyszczających lub duże ilości mannitolu). Dawkowanie: 250ml co 10-15 minut (łącznie 4 litry) przyjmowane popołudniu dzień przed zabiegiem, w połączeniu z zastosowaniem diety płynnej (herbata, napar z rumianku, woda). Negatywne wrażenia smakowe oraz duża ilość roztworu zmniejszają compliance w takim stopniu, że 5-15 % pacjentów rezygnuje z przyjęcia go w całości.
Zostało udowodnione, że podanie 3 litrów roztworu wieczorem, dzień przed zabiegiem i 1 litra rano, w dzień zabiegu jest lepiej tolerowane przez pacjentów, a przy tym równie skuteczne w przygotowaniu jelita co podanie 4 litrów jednocześnie.
W ostatnim czasie został wprowadzony PEG bez fosforanów i z mniejszą ilością potasu przy zachowaniu takiej samej skuteczności, co spowodowało polepszenie wrażeń smakowych i tym samym lepszą compliance ze strony pacjenta. W celu zmniejszenia ilości PEG zaproponowane zostało połączenie 2 litrów PEG z cytrynianem magnezu i bizakodylem. Takie połączenia okazały się równie skuteczne i lepiej przyjmowane przez pacjentów.
NaP
To wodny roztwór hiperosmolarny zawierający 48g NaP monobazowego i 18g NaP dwubazowego na 100ml.
Dawkowanie: 20ml + 20ml w 1/2 szklanki wody + 1 litr wody, powtórzone po 2-3 godzinach, popołudniem w dzień przed zabiegiem, w połączeniu z płynną dietą (herbata, napar z rumianku, woda). Większa skuteczność została osiągnięta dzieląc dawkę na wieczór, przed zabiegiem i rano, w dzień zabiegu. Takie przygotowanie wpływa na przemieszczanie się dużej ilości wody z osocza do wnętrzna jelita powodując efekt przeczyszczenia. Z tego powodu roztwór musi być rozcieńczony a jego przyjmowanie musi być połączone z doustnym przyjmowaniem płynów w celu zapobiegnięcia odwodnieniu (nie wskazane u pacjentów z poważnymi schorzeniami dodatkowymi). Ten sposób przygotowania jelita jest skuteczniejszy i lepiej przyjmowany przez pacjentów niż PEG, z drugiej jednak strony może spowodować zmiany błony śluzowej i owrzodzenia, które mogą odzwierciedlać zmiany zapalne jelita.
Środki pomocnicze w przygotowaniu jelita
Do dwóch wyżej wymienionych, najczęściej stosowanych, metod przygotowania jelita zostały dołączone, w różnych badaniach, środki pomocnicze mające na celu zarówno zwiększenie compliance ze strony pacjentów, np. poprzez zmniejszenie ilości podawanego roztworu, jak i w celu ograniczenia efektów ubocznych. W celu polepszenia wrażeń smakowych PEG i NaP wytworzone zostały roztwory o różnych smakach. Lewatywy mogą być korzystne w przypadkach, gdy PEG i NaP okażą się niewystarczające; zwiększają jednak dyskomfort pacjenta.
Podanie bizakodylu lub senesu (oba, choć w inny sposób, wpływają na zwiększenie ruchliwości jelit) może zmniejszyć ilość potrzebnego PEG i może być korzystne jako dodatek do NaP. Cytrynian magnezu jest hiperosmotycznym, solnym środkiem przeczyszczającym, który powoduje zwiększenie ilości płynów w jelicie i sprzyja jego ruchliwości. Biorąc pod uwagę, że jest on wydzielany jedynie przez nerki, jego zastosowanie jest ograniczone u pacjentów z niewydolnością nerek i jest on skuteczny jedynie w połączeniu z PEG (2 litry).
Metoklopramid wspomaga opróżnianie żołądka i pobudza perystaltykę dwunastnicy i jelita czczego. Może więc być stosowany w połączeniu z PEG w celu łagodzenia nudności i opuchnięcia brzucha ale nie wpływa na oczyszczenie jelita.Zastosowanie simetikonu w przygotowaniu jelita wpływa na jego lepszą widoczność ponieważ usuwa mogącą się tworzyć pianę. W celu uniknięcia odwodnienia przy zastosowaniu NaP proponowane było stosowanie napoju izotonicznego Gatorade, który zawiera węglowodany (przy ich metabolizowaniu przez kolonie bakterii wytwarza się gaz). Istnieje teoretyczne ryzyko wybuchu podczas badania endoskopowego, w którym używa się ultradźwiękowego noża chirurgicznego.
Przeciwwskazania i efekty uboczne
Wszystkie dostępne metody przygotowania jelita są bezpieczne dla większości pacjentów zdrowych lub pacjentów bez żadnych poważnych schorzeń dodatkowych. Jednak istnieją różne warunki kliniczne, które ograniczają lub wykluczają możliwość zastosowania Nap; ta metoda przygotowania jelita nie jest wskazana u pacjentów z ograniczoną wydolnością nerek, chorobą niedokrwienną serca (niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, niestabilna choroba wieńcowa), kardiomiopatią rozstrzeniową lub puchliną brzuszną.
Ponadto, PEG nie wpływa na zmiany w błonie śluzowej jelita i może być stosowany u pacjentów cierpiących na choroby zapalne jelita lub u których podejrzewa się takie choroby. Spotykane efekty uboczne to: nudności, wymioty, ból brzucha, zachłystowe zapalenie płuc, zespół Mallory’ego Weissa, zapalenie trzustki, arytmia serca, złe wchłanianie leków i farmakologiczne interakcje z inhibitorami ACEI.
Efekty uboczne związane z NaP są następujące: hiperfosfatemia, hipokaliemia, hipokalcemia, hiponatriemia, odwodnienie, zwiększona osmolarność osocza, zwapnienie nerek, przemęczenie; w niektórych wypadkach w błonie śluzowej jelita występują malutkie nadżerki w rodzaju pleśniawki, które wywołują stan podobny do stanu zapalnego trzewi. Przeciwwskazane jest więc stosowanie NaP u pacjentów z chorobami zapalnymi jelita.
Wybór metody przygotowania jelita z uwagi na schorzenia dodatkowe
Pacjenci w wieku starszym
U pacjentów w wieku starszym czystość jelita jest zazwyczaj niewystarczająca. Badania wykazały, że nie ma znaczących różnic w zastosowaniu dwóch metod przygotowania jelita : z użyciem PEG lub NaP. Istnieje zwiększone ryzyko zatrucia fosforanem u pacjentów z niewydolnością nerek, a poza tym NaP wpływa na znaczne podwyższenie fosforanu w surowicy krwi także u pacjentów wykazujących normalny klirens kreatyniny.
Pacjenci z cukrzycą
Badania wykazały, że żadna z metod przygotowania jelita (PEG lub NaP) nie jest wystarczająco skuteczna u pacjentów z cukrzycą.
Ciąża
Wykonanie zabiegu kolonoskopii w trakcie ciąży jest możliwe jedynie w sytuacjach wyjątkowych; nie istnieją badania dotyczące przygotowania jelita u kobiet w ciąży. W każdym razie, w przypadku decyzji o poddaniu się zabiegowi kolonoskopii, radzi się zastosowanie PEG z uwagi na mniejsze efekty uboczne.
Koszty
Na koszty wpływa compliance ze strony pacjenta i, wynikająca z niej, skuteczność przygotowania jelita.
Metaanaliza przeprowadzona w Stanach Zjednoczonych, na 8 próbach, wykazała, że koszt jednego zabiegu kolonoskopii (nie licząc kosztów przygotowania jelita) wynosi 465$ dla NaP i 503$ dla PEG. Biorąc również pod uwagę, że liczba powtórzonych zabiegów, spowodowanych niedostatecznym oczyszczeniem jelita wyniosła 3% dla NaP i 8% dla PEG, można powiedzieć, że zastosowanie NaP jest mniej kosztowne od zastosowania PEG i prowadzi do lepszego oczyszczenia jelita.
Wnioski
Przygotowanie jelita odgrywa kluczową rolę dla wyniku całego zabiegu kolonoskopii, zwłaszcza jeśli chodzi o jego dokładność, compliance i bezpieczeństwo. Niedostatecznie przygotowanie jelita może być spowodowane różnymi czynnikami takimi jak nieprzestrzeganie czasu przyjmowania, odpowiedniego stężenia i ilości przyjmowanego roztworu. Nie bez znaczenia jest też długość czasu pomiędzy zakończeniem przygotowania jelita a zabiegiem. Faktem jest, że przygotowanie jelita z użyciem PEG daje więcej korzyści związanych z bezpieczeństwem i dlatego jest bardziej zalecane; pacjenci jednak uważają przygotowanie jelita z użyciem NaP za bardziej komfortowe.
Podsumowując, szukamy idealnej metody przygotowania jelita, która powinna spełniać następujące funkcje: oczyszczenie jelita z całego materiału kałowego, nie zmienianie makro- i mikroskopowego wyglądu błonu śluzowej, nie zmienianie równowagi wodno-elektrolicznej, szybkie działanie, ograniczenie dyskomfortu pacjenta, niskie koszty.
Niestety nie istnieje jeszcze metoda przygotowania jelita posiadająca wszystkie wyżej wymienione cechy, ale pokładamy nadzieje w badaniach i w zastosowaniu nowych metod.