Rola hydrokolonoterapii w połączeniu z probiotykami w terapeutycznym podejściu do nietolerancji pokarmowych.

Rola hydrokolonoterapii w połączeniu z probiotykami w terapeutycznym podejściu do nietolerancji pokarmowych.

Sergio Pedulla, Rossandra Strazzanti, Giuseppe Sanfilippo
Specjalista Chirurgii Ogólnej; Departament Patologii Klinicznej; Departament Chirurgii,
Katedra Chirurgii Endoskopijnej Uniwersytetu w Katanii

W badaniu przeprowadzonym na 20 pacjentach cierpiących na nietolerancję pokarmową 3 i 4 stopnia, wykrytą we krwi poprzez test leukocytotoksyczny, potwierdziliśmy skuteczność zastosowania Hydrokolonoterapii, w połączeniu lub bez połączenia z probiotykami, jako leczenia wspomagającego dietę eliminacyjną.

Po takim samym czasie u pacjentów leczonych z zastosowaniem jednocześnie bakterioterapii doustnej i hydrokolonoterapii, rezultaty, porównane z poprzednią grupą, osiągnęły statystyczny poziom istotności. Rzeczywiście, wraz z dalszą regresją dolegliwości klinicznych, u wszystkich pacjentów zniknęła nietolerancja na co najmniej jeden z pokarmów odpowiedzialnych za niepożądaną reakcję.
Pozwala to twierdzić, że hydrokolonoterapia, w połączeniu z przyjmowaniem skoncentrowanych probiotyków, mimo iż nie może być jeszcze uznana za racjonalnie obrany sposób leczenia nietolerancji pokarmowych, przedstawia niewątpliwie skuteczną strategię terapeutyczną mogącą mieć zastosowanie przy tej patologii.

Wstęp

Mechanizm patogenetyczny nietolerancji pokarmowych (NP) sprowadza się najczęściej do zaburzeń metabolizmu niektórych pokarmów, i do, wynikającego z nich, gromadzenia się na poziomie jelitowym substancji zdolnych do wywoływania niepożądanych reakcji.
Obraz kliniczny, jaki z tego wynika, może dotyczyć sfery neuro-wegetatywnej ale charakteryzuje się on przede wszystkim dolegliwościami jelitowymi, takimi jak zaparcia i/lub biegunki, skurczowe bóle brzucha, wzdęcia, które niełatwo odróżnić od objawów patologii funkcjonalnych takich jak zespół jelita drażliwego (ZJD) i związany z nim ból brzucha i wzdęcia. Z objawami ZJD może, zatem, zostać pomylona z NP, ale równie dobrze te dwie dolegliwości mogą wystąpić razem.
Przyjętym jest, że w momencie potwierdzenia istnienia NP, nie istnieje żadna inna metoda terapeutyczna jak tylko zaprzestanie spożywania substancji, na które wykryto nietolerancje, na okres zależny od nasilenia niepożądanych reakcji (do 6 miesięcy przy NP 3 i 4 stopnia), po którym następuje ich ponowne, stopniowe wprowadzenie do diety.
Jak stwierdzono eksperymentalnie (1-3), hydrokolonoterapia (HKT), polegająca na głębokim
płukaniu całej śluzówki jelita grubego, w połączeniu lub bez połączenia z przyjmowaniem probiotyków, może skutecznie przeciwdziałać objawom klinicznie porównywalnym do tych spowodowanych przez NP w modelach patologii funkcjonalnych (ZJD) i przewlekłych chorób zapalnych jelita (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespół Crolina) przebiegających z niewielka aktywnością.

Dane personalne

W jednym z naszych badań chcieliśmy sprawdzić czy HKT, jako zabieg wspomagający dietę eliminacyjną, sama lub w połączeniu z przyjmowaniem probiotyków, może przyspieszyć procesy trawienia i metabolizmu substancji odpowiedzialnych za niepożądane reakcje u pacjentów dotkniętych NP, prowadząc do cofnięcia i usunięcia symptomatologii z nimi związanej.
W omawianym badaniu wzięło udział 20 dorosłych osób, 10 mężczyzn i 10 kobiet, w wieku pomiędzy 20 i 78 rokiem życia (średni wiek: 46,4 lat).
Objawy, zaobserwowane w momencie początkowej oceny, występujące w różnych kombinacjach, zostały przedstawione w tabeli (Tab. I)

Tabela I. Symptomatologia zaobserwowana u pacjentów biorących udział w badaniu.

U pacjentów w wieku powyżej 45 lat i/lub z objawami wskazującymi na możliwą organiczną patologię jelitową, początkowa ocena została uzupełniona przeprowadzeniem kolonoskopii, która pozwala wykluczyć organiczną patologię o dużym znaczeniu z klinicznego punktu widzenia.
Wszyscy pacjenci zostali poddani testowi leukocytotoksycznemu, polegającemu na połączeniu surowicy i leukocytów pacjenta z ekstraktami pokarmów i udokumentowaniu, in vitro, akcji cytotoksycznej (wakuolizującej) zachodzącej między nimi. Test cytotoksyczny, wprowadzony w latach 60-tych przez Bensona, Bryana i Bryana, z uwagi na łatwość przeprowadzenia, powtarzalność i wiarygodność (80-85%) potwierdzoną rezultatami klinicznymi, uzyskanymi poprzez odstawienie pokarmów wywołujących niepożądane reakcje, jest najczęściej stosowaną procedurą diagnostyczną wśród metod, jakimi dysponujemy dla badań nad nietolerancją pokarmową.

Zestawy diagnostyczne testu cytotoksycznego wykorzystane przez nas (Cytotoxic Test) zostały udostępnione przez firmę ICT/Natural z Rzymu.
Procedura odczytywania szkiełek została przeprowadzona przez tę samą firmę.
U wszystkich badanych przez nas pacjentów test leukocytotoksyczny wykazał obecność NP różnego stopnia na jedną z badanych substancji.
Aby ocenić wynik badania zostały wzięte pod uwagę jedynie NP 3 i 4 stopnia na substancje ukazane w tabeli (Tab. II), z których została wykluczona możliwość alergii IgE.

Tabela II. Typ reakcji zaobserwowanej podczas testu cytotoksycznego.

U wszystkich badanych pacjentów odstawiono natychmiast substancje, na które wykryto nietolerancję, jak również im podobne.
Jako wspomaganie diety eliminacyjnej, u 10 pacjentów zastosowaliśmy preparat probiotyczny (YOVIS) zawierający, w jednym gramie, 300 miliardów żywych bakterii zliofilozowanych, należących do 4 szczepów bakterii Lactobacillus (L. casei, L. acidophilus, L. plantarum i L. delbruekii podgatunek bulgaricus), 3 szczepów Bifidobacterium (B. longum, B. breve i B. infantis), jednego szczepu Streptoccoccus salivarius podgatunek termophylus i jednego szczepu S. faecium.
Probiotyk został podany doustnie w dawce 2g dziennie.
Pozostali pacjenci (10) zostali poddany hydrokolonoterapii, zrealizowanej w ciągu jednego miesiąca: 4 zabiegi w odstępach jednotygodniowych.
Urządzenia, które wykorzystaliśmy (C-R-H firmy H&K Hospital – Niemcy) do przeprowadzenia HKT pozwala na działanie sprawne i bezpieczne.
Plastikowe połączenia i rurki jednorazowego użytkuzapewniają higienę i są zatwierdzone przez F.D.A.
Woda stosowana w HKT została wysterylizowana promieniami UV i oczyszczona poprzez węglowe filtry (0,5 inch, 5 micron) i sedymentację (5 inch, 5 micron). Ciśnienie wody wynosiło od 2 do 60 mbar a temperatura 25-38 stopni.

Pacjenci zostali skontrolowani po 30 dniach od rozpoczęcia terapii poprzez powtórzenie testu cytotoksycznego i ponowną ocenę początkowych objawów (zanotowanych przez pacjenta w dzienniku diety eliminacyjnej), określoną poprzez punktację (od 0=ustąpienie objawu do 3=objawy niezmienne).
W przypadku, gdy kontrolny test cytotoksyczny dał wynik typu przejściowego, w celu uzyskania wyniku końcowego został wzięty pod uwagę stopień odpowiadający najwyższej reakcji.
Wyniki zostały poddane analizie statystycznej poprzez Rozkład Studenta.

W grupie A, w której jedyną zastosowaną metodą było odstawienie substancji odpowiedzialnych za NP i im podobnych, wszyscy (5) pacjenci potwierdzili, po 30 dniach, ten sam stopień nietolerancji i narzekali na nieustępujące objawy zaobserwowane podczas początkowej oceny anamnestycznej (Tab. III).

Tabela III. Grupa A – Tylko dieta eliminacyjna.

W grupie B, (dieta eliminacyjna + probiotyki) wszyscy (5) pacjenci zaobserwowali zmniejszenie, o 1-2 stopnie, względem początkowej wartości, reakcji na substancje nietolerowane, nie uzyskując całkowitej regresji NP. Ponadto, troje z nich prezentowało satysfakcjonującą poprawę symptomatologii somatycznej, a pozostali dwoje poprawę compliance względem objawów jelitowych (Tab. IV).

Tabela IV – Dieta eliminacyjna + probiotyki.

W grupie C (dieta eliminacyjna + HKT) 3 z 5 pacjentów wykazało, podczas kontroli, ustąpienie nietolerancji na co najmniej jedną z substancji. Ponadto, u wszystkich pacjentów zanotowano zmniejszenie o 1-2 stopnie, względem początkowej wartości, reakcji na pozostałe substancje nietolerowane. U wszystkich pacjentów zaobserwowano także niewielką poprawę istotną statystycznie (p<0.05), w odróżnieniu od grupy B, względem dolegliwości trzewnych (Tab. V).

Tabela V. – Grupa C – Dieta eliminacyjna + HKT

W grupie D (dieta eliminacyjna + probiotyk + HKT) jeden z pacjentów zaobserwował ustąpienie obu nietolerancji 4 stopnia zdiagnozowanych przed leczeniem. U innych 2 pacjentów taki efekt został uzyskany dla co najmniej jednej z substancji nietolerowanych.
U wszystkich pacjentów z tej grupy poprawa względem dolegliwości trzewnych osiągnęła największą istotność statystyczną (p<0.01), ale nie zaobserwowano zupełnego ich ustąpienia.

Tabela VI. – Grupa D – Dieta eliminacyjna + probiotyk + HKT

Dyskusja

Jedyny, jak dotąd przyjęty, sposób terapeutycznego podejścia do NP 3 i 4 stopnia polega na odstawieniu, na co najmniej 6 miesięcy substancji, na które została wykryta nietolerancja i na co najmniej 2 miesiące substancji z tej samej rodziny biologicznej. Biorąc pod uwagę pozytywne rezultaty otrzymane przy użyciu probiotyków i hydrokolonoterapii w modelach eksperymentalnych patologii funkcjonalnych, takich jak zespół jelita drażliwego, i przewlekłych chorób zapalnych jelita, wysunęliśmy hipotezę, że te dwie strategie mogą wspomagać dietę eliminacyjną przy leczeniu NP przyczyniając się do szybkiego i całkowitego powrotu do zdrowia.

Jeśli chodzi o probiotyki, składające się z wyselekcjonowanych i skoncentrowanych organizmów żywych, mogą one przyczyniać się do osiągnięcia takiego celu poprzez przywrócenie i strzeżenie równowagi biologicznej w ekosystemie jelita. Za zachowanie optymalnej równowagi flory mikrobowej jelita odpowiedzialny jest metabolizm niektórych gatunków bakterii (Lactobacillus, Bifidobacterium, streptokoki), które uważa się za zdolne do antagonizowania patogenów poprzez produkcję substancji antymikrobowych i zmniejszenie pH endoluminalnego na poziomie jelita grubego.

Została również wysunięta hipoteza, dotycząca ich zdolności do aspecyficznej stymulacji obrony immunologicznej śluzówki jelita grubego żywiciela względem patogenów. Jest ona prawdopodobnie spowodowana proliferacją komórek immunokompetentnych i zwiększeniem produkcji immunoglobulin IgA. Taka sama, „eubiotyczna” (zdrowa), flora bakteryjna bierze udział w wielu procesach biotransformacji (fermentacja węglowodanów i gnicie białek, synteza kwasów tłuszczowych o krótkich łańcuchach, metabolizm soli żółciowych), które przyczyniają się do szybszej i skuteczniejszej tolerancji pokarmowej. W przypadku zachwiania delikatnej równowagi pomiędzy różnymi gatunkami bakterii, następujący dysmikrobizm, czyli zmiany jakościowo-ilościowe (dysbioza) we florze bakteryjnej jelita, może spowodować anormalną proliferację gatunków mikrobowych potencjalnie patogennych (klostridia, anaeroby i grzyby) względem tych o funkcji ochraniającej, co może wywołać przypuszczenie powstania NP na jedną lub więcej substancji pokarmowych.

Pośród wielu przyczyn dysbiozy jelitowej jedną z najczęstszych jest dieta, zarówno w sposób bezpośredni, np. w przypadku NP, jak i będąc konsekwencją innych sytuacji (ZJD, infekcje jelita, przewlekłe choroby zapalne jelita, choroby układu odpornościowego), które mogą wywołać powstanie dolegliwości pokarmowych lub anomalnego stosunku do jedzenia. W takich sytuacjach, pomimo iż niewątpliwa skuteczność zastosowania probiotyków została potwierdzona niewielką, wprawdzie, ilością badań, jest ono wciąż kwestią sporną z uwagi na fakt, iż mechanizmy, poprzez które szczepy bakterii probiotycznych antagonizują organizmy patogenne i/lub przyczyniają się do innych pozytywnych dla organizmu żywiciela rezultatów, nie są jeszcze do końca jasne.

Jednak nawet, jeśli nie jest jeszcze możliwym udowodnienie czy, i w jaki sposób probiotyki mogą spełniać bezpośrednią rolę terapeutyczną w głównym procesie etiologicznym, gdy są zmodyfikowane pozytywnie, mają niewątpliwą zdolność wpływania na niektóre zjawiska związane z NP, jak np. produkcja gazów jelitowych, zmienny metabolizm soli żółciowych, odpowiedzialne za symptomatologię.
Efekt terapeutyczny mógłby zostać osiągnięty poprzez modyfikację populacji bakterii odpowiedzialnych za fermentacje i przeniesienie ich bliżej tych, które produkują gazy bardziej rozpowszechnialne i kwasy tłuszczowe o krótkich łańcuchach, łatwiej przyswajalne na poziomie jelita grubego.
Innymi słowy, zmodyfikowanie flory bakteryjnej jelita poprzez przyjmowanie probiotyków może pomóc wyeliminować niektóre czynniki patogenne odpowiedzialne za objawy NP.

Potwierdzając zdanie innych Autorów, zastosowany przez nas probiotyk (Yovis) posiada dwie ważne cechy: wysokie skoncentrowanie bakterii i zmieszanie dziewięciu różnych gatunków bakterii o możliwych związkach synergicznych, zdolnych do zwiększenia możliwości zabicia ewentualnych patogenów.Różne szczepy probiotyków mogą wykazać zdolność do bardzo specyficznych i odmiennych aktywności metabolicznych, dlatego to, co jest prawidłowością dla jednego szczepu mikroorganizmów, może nią nie być dla innego szczepu. Teoretycznie połączenie dużej ilości szczepów probiotycznych powinno zapewnić uzyskanie możliwie największej skuteczności.

W jednym z badań klinicznych na 124 pacjentach cierpiących na ZJD, u których, poprzez hodowlę biopsji okrężnicy, zostały wykazane zmiany jakościowo – ilościowe we florze bakteryjnej jelita, po 15 dniach leczenia probiotykiem Yovis (2g dziennie) niepożądane objawy (ból brzucha, meteoryzm, biegunka lub zaparcia) znacząco się zmniejszyły, z wyłączeniem zaparcia. Uzyskane przez nas wyniki badania, w którym ten sam probiotyk, w tej samej dawce, podawany był przez 30 dni przy jednoczesnym odstawieniu nietolerowanych pokarmów, pokazały, że jest on zdolny skutecznie przeciwdziałać zjawiskom związanym z NP.

Z klinicznego punktu widzenia, prawie całkowitemu ustąpieniu objawów somatycznych towarzyszyła poprawa względem dolegliwości trzewnych.
Najważniejszym rezultatem było jednak obniżenie o 1-2 stopnie względem wartości początkowej reakcji na wszystkie nietolerowane substancje, podczas gdy, w tym samym czasie, nie zaobserwowano żadnej zmiany u pacjentów stosujących jedynie dietę eliminacyjną. Ta ostatnia jest zdolna, przy jednoczesnym zastosowaniu płukania jelita grubego i przywróceniu fizjologicznego pH (częściowo przy udziale Tlenu), do przywrócenia środowiska sprzyjającego ruchom eubiotycznym materiału jelitowego i następującemu ponownemu zasiedleniu przez probiotyki.

Mogliśmy wykazać, że korzyści uzyskane przez pacjentów poddanych jedynie HKT, były znacznie większe od tych uzyskanych przez pacjentów, którym został podany probiotyk, zarówno biorąc pod uwagę zmniejszenie dolegliwości trzewnych, obniżenie stopnia nietolerancji pokarmowej jak i całkowite jej ustąpienie w przypadku trzech różnych substancji. Jeśli przypuszczenia związane z możliwą rolą probiotyków w leczeniu NP okazały się słuszne, równie słuszne okazały się te dotyczące HKT jako kolejnej możliwej strategii, zastępującej lub uzupełniającej poprzednie, w terapeutycznym podejściu do tej dolegliwości trawiennej. Hipoteza ta opierała się na założeniu, iż HKT, przyczyniając się do szybszego i skuteczniejszego trawienia substancji „toksycznych” endoluminalnych i do przywrócenia eubiotycznej flory bakteryjnej, jest zdolna do usunięcia i/lub poprawienia zmian środowiskowych o podłożu dietetyczno-pokarmowym i do odbudowania normalnego stanu środowiskowego.

Drugim ważnym zjawiskiem, do którego przyczynia się HKT, jest przeciwdziałanie dysbiozie związanej i/lub odpowiedzialnej za samą NP.
W przypadku, gdy „korzystna” flora bakteryjna zostaje zastąpiona mikroorganizmami niewłaściwymi dla naszych potrzeb, których jedyną zaletą jest umiejętność dostosowania się do niekorzystnych warunków środowiskowych, te nowe typy kolonizatorów (bakterie, pleśń, grzyby a w szczególności Candida albicans) są zdolne przetrwać i rozmnażać się nawet bez obecności Tlenu, wywołując produkcję gazów, fermentację, gnicie i produkcję substancji toksycznych, które stają się odpowiedzialne za symptomatologię trzewną i ponownie wchłonięte do organizmu powodują jego zanieczyszczenie.

Przyjmuje się, że dysbioza jelitowa jest pierwszym stadium patologicznym, przy którym skuteczne jest stosowanie HKT. U pacjentów, którzy zostali poddani jednocześnie dwóm sposobom leczenia, polepszenie wyniku było tak duże, że pozwoliło uzyskać istotność statystyczną, co nie miało miejsca w poprzednich grupach. W tym przypadku, oprócz znacznego zmniejszenia punktacji dotyczącej objawów, łącznie z zaparciami, u trzech z pięciu pacjentów zanotowano zupełne ustąpienie nietolerancji, na co najmniej jedną z substancji, a we wszystkich przypadkach zanotowano 1-3-stopniową redukcję siły nietolerancji ma wszystkie substancje.

Wnioski

Możemy zatem stwierdzić, że probiotyki i HKT mogą być już od teraz uważane za racjonalnie obrany sposób leczenia NP. Jeszcze nie, ale nasze obserwacje sugerują, że obie te formy są skuteczne przy leczeniu tej patologii. Wiedza o roli doustnej bakterioterapii w leczeniu NP, tak jak w leczeniu chorób zapalnych jelita, musi być jeszcze pogłębiona. Złożoność ekosystemu jelita sprawia, że niezbędnym jest opracowanie poprawnej teorii objaśniającej mechanizmy, dzięki którym probiotyki antagonizują organizmy patogenne w jelicie niosąc korzyści dla żywiciela.

Jednak, „odbudowanie” materiału endoluminalnego jelita grubego stanowi niewątpliwie próbę obrania nowych, innowacyjnych metod.
To mogłoby dostarczyć naukowego podejścia w wyborze najlepszych szczepów bakterii, biorąc również pod uwagę przydatność połączenia odpowiedniego podłoża selektywnego (probiotyk), do użytku w badaniach klinicznych na szeroką skalę metodą double-blind.
Tym bardziej rola HKT, która pojawiła się niedawno wśród szerokiej gamy przyjętych metod leczenia chorób jelitowych, zasługuje na dalsze oceny i weryfikacje. Obszarem badań, który pozwala przewidzieć dalszy rozwój i zapoczątkować nowe strategie, jest zastosowanie HKT, jako uprzywilejowanej metody stosowanej w celu podania pacjentowi aktywnych składników, wykorzystując wysoką zdolność chłonną śluzówki jelita grubego.

Zgadzamy się, zatem, z Dall’Aglio, że HKT, w połączeniu lub bez połączenia, z probiotykiem, nasuwa się, jako spekulacyjna hipoteza w różnorodnej grupie sytuacji gdzie genetyka czy styl życia sprzyjają ruchom eubiotycznym jelita grubego.
Odnośnie NP chcieliśmy ponownie ocenić rezultaty, jakie można otrzymać zarówno poprzez wdmuchiwanie do światła jelita, tlenu medycznego jak i poprzez dodanie do wody, stosowanej przy płukaniu, właściwej flory bakteryjnej, która w ten sposób nie jest narażona na zniszczenie przez kwaśne środowisko żołądkowe.

W oczekiwaniu na sprawdzenie takiej hipotezy, rezultaty naszych doświadczeń, przeprowadzonych wprawdzie na małej grupie pacjentów, oznaczałyby, iż zastosowanie jednocześnie wysoko skoncentrowanych probiotyków i HKT może być uważane za pomocne przy odstawieniu pokarmów odpowiedzialnych za NP.

Taka strategia pozwoliłaby na przyczynienie się do wyeliminowania niektórych czynników patogennych choroby, a przede wszystkim, zmniejszenia szacowanej długości terapii bazującej jedynie na diecie eliminacyjnej.Ta ostatnia korzyść zapewniłaby z pewnością większą compliance względem odstawienia na nadmiernie długi okres niektórych pokarmów uznawanych przez wielu za składniki niezbędne i niezastąpione w codziennej diecie.