Rola Hydrokolonoterapii w leczeniu zaparć wynikających z zaburzeń defekacji – syndrom góry lodowej

Hydrokolonoterapia jako alternatywna metoda w trapii zaparć z zaburzeniami defekacji

Mario Pescatori, Riccardo Annibali
Jednostki Koloproktologiczne w Rzymie – Villa Flaminia i w Mediolanie – Milano Nord

Streszczenie

Hydrokolonoterapia (HKT) jest stosowana w leczeniu zaparć, nie ma jednak w literaturze żadnych badań poświęconych porównaniu tej metody z konwencjonalnymi metodami leczenia (KML), opierających się na punktacji objawów i współistniejących zaburzeń. Celem tego perspektywicznego badania jest porównanie wyników uzyskanych poprzez zastosowanie HKT i KML w dwóch grupach pacjentów cierpiących na zaparcia wynikające z zaburzeń defekacji, nazywane też syndromem góry lodowej z uwagi na to, że lekarz znajduje się w sytuacji, w której musi leczyć widoczne zmiany chorobowe (wierzchołek góry lodowej), podczas gdy często rzeczywista przyczyna zaburzeń związana jest z ukrytymi zmianami chorobowymi (zatopiona część góry lodowej).

Grupa 10 pacjentów została poddana zabiegowi HKT, druga grupa 10 pacjentów została poddana KML, które polegają na przyjmowaniu środków przeczyszczających i błonnika lub poddaniu się rehabilitacji i zabiegom chirurgicznym. Wszyscy pacjenci zostali ocenieni za pomocą zmodyfikowanej skali Wexnera (od 1 do 20), biorącej pod uwagę objawy jak również za pomocą skali iceberg (od 1 do 12), biorącej pod uwagę współistniejące zaburzenia, zarówno funkcjonalne jak i organiczne. Średni czas obserwacji po leczeniu (follow-up) wynosił odpowiednio 1 i 3 miesiące. Jeśli chodzi o ukryte zaburzenia współistniejące, procent występowania anismus i niepokoju/depresji w dwóch grupach był podobny.

Zarówno po HKT jak i po KML nastąpiło nawracanie zaparć, odpowiednio 40% i 60%. W trakcie lub po HKT nie zanotowaliśmy komplikacji lub negatywnych następstw, podczas gdy w grupie poddanej KML zanotowaliśmy 2 przypadki poważnych komplikacji (20%), oba po zabiegu chirurgicznym, oba u pacjentów z anismus i niepokojem/depresją.
Reasumując, HKT wydaje się być dość skuteczną metodą leczenia pacjentów cierpiących na zaparcia wynikające z zaburzeń defekacji, a przy tym, w odróżnieniu od KML, nie wywołującą komplikacji i następstw. W celu wykazania ewentualnej wyższości HKT nad KML niezbędne jest przeprowadzenie badań randomizowanych na większej liczbie przypadków, z dłuższym okresem obserwacji po leczeniu (follow-up), można jednak stwierdzić, że HKT odgrywa pozytywną rolę w leczeniu tych pacjentów.

Wprowadzenie

Płukanie jelita grubego jest bardzo rozpowszechnioną praktyką, a w międzynarodowej literaturze istnieją publikacje, które wykazują, że jest ona w stanie wyleczyć ponad 50% pacjentów cierpiących na nietrzymanie kału (Schouten i współpracownicy, Rotterdam, Diseases of the Colon and Rectum 1992) i przewlekłe zaparcia (Bartolo i współpracownicy, Edynburg, Colorectal Disease 2004) bez ryzyka, jakie wiąże się z zabiegami chirurgicznymi.

HKT jest stosowana na szeroką skalę zarówno we Włoszech jak i za granicą. Na przykład w Anglii jeden operator wykonuje średnio 70 zabiegów HKT miesięcznie, zgodnie z danymi podanymi przez Taffinder’a i współpracowników w Colorectal Disease 2004, które kończą się satysfakcją większości pacjentów i nie wywołują żadnych poważnych efektów ubocznych.

Metoda ta, jednak, spotyka się ze sceptycyzmem zarówno ze strony lekarzy chirurgii okrężnicy i odbytnicy jak i ze strony społeczności naukowej. Sytuacja taka wynika z niedostatecznej ilości publikacji na łamach międzynarodowych periodyków, co z kolei spowodowane jest pozornym brakiem zainteresowania przeprowadzeniem kontrolowanych badań perspektywicznych ze strony osób wykonujących zabiegi HKT. W następstwie, wskazania do HKT i uzyskane dzięki niej rezultaty wydają się być niedostatecznie udokumentowane. W szczególności, nie zostały przeprowadzone badania z użyciem danych ilościowych, które porównywałyby rolę hydrokolonoterapii i konwencjonalnych metod w leczeniu przewlekłych zaparć, i które brałyby pod uwagę zarówno objawy jak i zaburzenia wskazane przez pacjenta.

Z drugiej strony, pacjenci cierpiący na przewlekłe zaparcia (łącznie z zaparciami wynikającymi z zaburzeń defekacji – połowa przypadków) są bardzo liczni, będzie ich wciąż przybywać z uwagi na stres i niepoprawne odżywianie się, i może zaistnieć konieczność poddania ich bardziej traumatycznym metodom leczenia, najczęściej chirurgicznym, bardziej kosztownym i związanym z komplikacjami, nawet śmiertelnymi (Boccasanta i współpracownicy, Mediolan, Techniques in Coloproctology 2002) i nawrotami, do 40-50% w ciągu 3-5 lat (Finley i współpracownicy, Glasgow, Colorectal Disease 2004; Pietroletti i współpracownicy, L’Aquila i Rzym, Rivista Italiana di Chirurgia, 2004).
Jest, więc, mile widziana każda próba przyznania klinicznej i naukowej godności metodzie HKT i innym nieinwazyjnym metodom, jeśli tylko są one skuteczne.
Celem tego perspektywicznego badania jest porównanie krótkotrwałego rezultatu uzyskanego za pomocą HKT i za pomocą konwencjonalnych metod leczniczych/chirurgicznych i komplikacji związanych z leczeniem, w dwóch grupach pacjentów cierpiących na przewlekłe zaparcia wynikające z zaburzeń defekacji, z uwzględnieniem liczbowej oceny objawów i współistniejących zaburzeń, widocznych i ukrytych.

Badane osoby i metody

Dwie grupy, składające się z 10 kolejnych pacjentów, zostały poddane leczeniu: pierwsza, w Mediolanie, metodą HKT w krótkim cyklu (przy użyciu aparatu NAMED, Mediolan, Włochy, 5 zabiegów na pacjenta); druga, w Rzymie, konwencjonalnymi metodami (KML). W ramach konwencjonalnych metod zastosowano 3 różne metody: leczniczą – przyjmowanie śródków przeczyszczających i błonnika (n=10), rehabilitacyjną – fizjokinezyterapia, elektrostymulacja, biofeedback (n=3) i chirurgiczną – prolasektomia (Zabieg chirurgiczny wykonywany przy wypadaniu odbytnicy) i/lub chirurgiczna plastyka uchyłka odbytnicy (n=3). Pacjenci podpisali formularz świadomej zgody.

Pacjenci byli leczeni od stycznia do lipca 2004, wszyscy zostali poddani ocenie przed i po leczeniu. Żaden z pacjentów nie wycofał się w okresie obserwacji po leczeniu (follow-up). Okres ten wynosił (średnio) 1 miesiąc w Mediolanie i 3 miesiące w Rzymie. Różnica ta spowodowana była tym, że leczenie w dwóch ośrodkach rozpoczęło się w innym terminie.
Zastosowaliśmy skalę Wexnera, zmodyfikowaną przez nas w celu jej uproszczenia. Punktacja określa objawy związane z zaparciami w skali od 1 do 20 i jest oparta na kwestionariuszu składającym się z 5 pytań, każde z 5 możliwymi odpowiedziami, którym odpowiada od 0 do 4 punktów; pytania te dotyczą częstości wypróżnień, konieczności nadmiernego parcia, uczucia niepełnego wypróżnienia, czasu trwania wypróżnień, częstości występowania bólu brzucha. Oczywiście wynik równy 20 odpowiada najostrzejszym objawom.

Porównajmy zaburzenia defekacji do góry lodowej (Pescatori, Urodinamica 2003 i Europejski Kongres EACP, Genewa 2004). Istnieje ryzyko, że statek, którym jest w tym wypadku lekarz zderzy się z górą lodową, ponieważ widzi on, owszem, jej wierzchołek (=zmiany chorobowe) wynurzający się z wody (=widoczne), ale istnieje dużo więcej zmian chorobowych, które są ukryte i trudniejsze do rozpoznania, a więc bardziej zagrażające zdrowiu pacjenta. U wszystkich pacjentów została więc zbadana obecność widocznych zmian chorobowych, takich jak uchyłek odbytnicy, ale także tych ukrytych, jak np. anismus, czyli brak rozluźnienia mięśnia łonowo-odbytniczego podczas parcia. W ten sposób każdemu z pacjentów została przydzielona punktacja, od 1 do 12 (skala iceberg), oparta na współistniejących zaburzeniach, zarówno funkcjonalnych (spowolniony tranzyt, jelito drażliwe, hipowrażliwość odbytnicy, neuropatia nerwu sromowego, niepokój/depresja) jak i organicznych (uchyłek odbytnicy, wewnętrzne wypadanie śluzówki odbytnicy, wgłobienie odbytnicy, przepuklina jelitowa, zapalenie gruczołu krokowego lub wypadanie narządów płciowych, przepuklina pęcherza moczowego, samotny wrzód odbytniczy).

Rezultaty HKT u pacjentów w Mediolanie zostały ocenione przez samego dr Annibalego, rezultaty KML u pacjentów w Rzymie natomiast zostały ocenione przez niezależną obserwatorkę, która w odróżnieniu od lekarza, była osobą bezstronną i nieznaną większości pacjentom. Ponadto rejestrowała ona odpowiedzi z kwestionariusza przez telefon, można więc przypuszczać, że pacjenci odpowiadali bardziej szczerze.
Aktualnie badanie jest kontynuowane z udziałem innych pacjentów i przez innych współpracowników, zarówno w Mediolanie jak i w Rzymie.
Nie zostało przeprowadzone statystyczne porównanie danych z powodu niewielkiej liczebności badanej próbki, dlatego też badanie to ma charakter wstępny.

Obie grupy (HKT i KML) składały się z 8 pacjentów płci żeńskiej i 2 płci męskiej.
Wiek pacjentów zawierał się w przedziale od 24 do 72 lat, a średni wiek wynosił 42 lata. Formularze zbierające dane dotyczące zaburzeń współistniejących (schemat iceberg) i kwestionariusz dotyczący objawów (zmodyfikowany Wexner) były oczywiście takie same w obu jednostkach koloproktologicznych – tej w Mediolanie i tej w Rzymie.
Wszyscy pacjenci zwrócili się do nas skarżąc się na zaparcia wynikające z zaburzeń defekacji, tzn. cierpieli oni na trudności w wypróżnianiu (z koniecznością wysilania się i przerw), uczucie ciężkości, uczucie dyskomfortu w kroczu i niepełne wypróżnienie. Niektórzy byli już wcześniej poddani leczeniu, polegającemu na podaniu środków przeczyszczających i błonnika, rzadziej zastosowaniu lewatywy, bez rezultatu.

Oczywiście wszyscy pacjenci zostali poddani dokładnej anamnezie i obiektywnemu badaniu, z palpacją brzucha i badanie per rectum (i, jeśli zachodzi taka konieczność, per vaginam) lub badanie oburęczne w pozycji Simsa na lewym boku lub, jeśli tak zalecono, w pozycji skulonej i w trakcie parcia.

Wyniki

Grupa HKT
Skala iceberg, dotycząca współistniejących zaburzeń i mierzona przed zabiegiem HKT, wyniosła 4 (średnia); zakres: od 3 do 5.
Wśród ukrytych zaburzeń u 7 z 10 pacjentów występował anismus. Niepokój lub depresja u 7 z 10.
Zmodyfikowana skala Wexenra, dotycząca ostrości zaparć i mierzona przed leczeniem, wyniosła 8 (średnia); zakres: od 2 do 14. Po zabiegu HKT skala obniżyła się do 4,5 (średnia); zakres: od 1 do 8.
Punktacja dotycząca objawów zmniejszyła się więc o 44% po leczeniu. Nawracanie zaparć wyniosło 40%.

Grupa KML
Skala iceberg, dotycząca współistniejących zaburzeń i mierzona przed leczeniem wyniosła 5,2 (średnia); zakres: od 3 do 7.
Wśród ukrytych zaburzeń funkcjonalnych u 5 z 10 pacjentów występował anismus. Niepokój lub depresja u 6 z 10.
Skala sprzed leczenia, dotycząca ostrości zaparć wyniosła 11,2 (średnia); zakres: od 6 do 18.
Po leczeniu KML skala obniżyła się do 9,2 (średnia); zakres: od 1 do 16.
Punktacja dotycząca objawów zmniejszyła się więc o 19%.
Zanotowaliśmy dwa przypadki poważnych komplikacji, oba po zabiegu chirurgicznym:

• przetoka odbytniczo-pochwowa, stomia po rektotomii wykonanej przy użyciu podwójnego staplera lub techniką STAAR* (Boccasanta i współpracownicy, International Journal of Colorectal Disease 2004);
• krwawienie odbytnicze, bolesne parcie na stolec i prolasektomia u drugiej pacjentki poddanej zabiegowi diatermii wypadającej odbytnicy (Shafik, Techniques in Colonproctology 2002). Odnotowaliśmy więc 2 przypadki komplikacji pooperacyjnych; ponowne operacje: 20%.

Obie pacjentki cierpiały na anismus, niepokój i depresję, jedna była w przeszłości uzależniona od narkotyków. Wszyscy pozostali pacjenci, oprócz trzech, określali się nadal jako cierpiący na zaparcia. Nawracanie zaparć: 60% (łącznie z jedną pacjentką ponownie operowaną).

*Stapled Transanal Rectal Resection (przyp. tłum.)

Dyskusja

Potwierdza się, że problem zaparć występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, również z powodu czynników psychogennych i hormonalnych, szczególnie tych związanych z ciążą. Kobiety częściej poddają się zabiegom HKT, może również dlatego, że jest ona reklamowana jako metoda wpływająca na dobre samopoczucie i poprawę trofizmu skóry, a są to elementy, które, ze względów estetycznych, cieszą się większym zainteresowaniem ze strony kobiet.
W pracy tej istnieją jednak luki, o których czytelnik musi wiedzieć, aby móc ją lepiej ocenić.
Słabe strony, a więc potencjalne błędy, tego badania to: mała ilość branych pod uwagę przypadków i, co za tym idzie, brak statystycznego porównania; brak randomatyzacji; grupa HKT nie była oceniona przez niezależnego obserwatora; krótszy okres obserwacji pacjentów leczonych metodą HKT; brak zastosowania bardziej wyrafinowanych testów diagnostycznych u wszystkich pacjentów; mniej ostre przypadki zaparć w grupie leczonej metodą HKT w Mediolanie.
W badaniu tym nie brakuje jednak interesujących elementów. Z początkowej obserwacji wynika, że HKT jest bardziej skuteczna od KML, zarówno ze względu na mniejszą liczbę nawrotów zaparć: 40% wobec 60%, ze względu na procent poprawy skali dotyczącej objawów, 44% wobec 19%, jak i ze względu na rzadziej występujące komplikacje, 0% wobec 20%.
Zdaje się to potwierdzać opinię pacjentów, jaką przedstawiali oni podczas wywiadu przeprowadzonego przed HKT przez angielskich operatorów, wykonujących zabieg i lekarzy chirurgii okrężnicy i odbytnicy, których cytowaliśmy. Prawie wszyscy pacjenci uważali, że HKT jest zabiegiem przewyższającym różne konwencjonalne metody leczenia, którym poddali się oni w przeszłości, bez rezultatu.
Inną wątpliwą kwestią był okres obserwacji po leczeniu (follow-up), który był dłuższy po KML, co mogło wpłynąć korzystnie na wyniki dotyczące HKT – zazwyczaj liczba nawrotów zwiększa się wraz z czasem. Dalsze prace w ramach naszego perspektywicznego badania będą mogły wyjaśnić ten problem, jeśli zastosuje się dłuższe okresy obserwacji po leczeniu.
Nasze doświadczenie związane ze stosowaniem HKT w przypadkach przewlekłych zaparć w Rzymie, zanalizowane retrospekcyjnie przez naszą współpracowniczkę Pizzetti (dane niepublikowane), liczy 65 przypadków. U 34 pacjentów odnotowano poprawę po 3 zabiegach, podczas gdy 18 osób potrzebowało 6 zabiegów. Z tych ostatnich: 9 (50%) uzyskało poprawę, a 9 miało nawroty zaparć. Pozostali 13 pacjenci, którzy byli poddani zabiegowi HKT w celu leczenia zaparć w Rzymie nie mogą zostać poprawnie ocenieni, ponieważ stosowali oni jednocześnie inne KML.
Jeśli jednak przyjrzymy się w szczególności dwóch ukrytym zaburzeniom występującym u osób cierpiących na zaparcia: anismus (zespół spastyczny dna miednicy), i niepokój/depresja, możemy zauważyć, że te zaburzenia funkcjonalne są takie same w obydwu grupach. Z literatury wiemy (Dodi i współpracownicy, Techniques in Coloproctology, 2003), że te dwa zaburzenia są negatywnymi czynnikami prognostycznymi przy zabiegach chirurgicznych dotyczących zaburzeń defekacji. Potwierdzeniem tego jest fakt, że dwie pacjentki ponownie operowane po chirurgicznych KML, miały problemy psychologiczne.
Możemy więc wysunąć hipotezę, że HKT może mieć pozytywny wpływ na anismus i niepokój/depresję. Mechanizmy według których mogłoby to zachodzić nie są znane – możliwe, że czynniki takie jak przyjazne środowisko, w którym przebiega zabieg HKT, operator będący do dyspozycji pacjenta, który może spokojnie mówić o swoich problemach, muzyka, efekt „masażu” wywołany przez strumień wody mogą wpływać na rozluźnienie napięcia psychicznego i mięśnia łonowo-odbytniczego.
W cytowanym wcześniej angielskim badaniu nad HKT jedynie 19% pacjentów cierpiało na depresję, ale przeprowadzone testy funkcji społecznej, umysłowej i uczuciowej dawały łączny wynik niższy (czyli dalszy od normy) w porównaniu z kontrolami, co pozwala przypuszczać, że kto poddaje się zabiegowi HKT często może cierpieć na zaburzenia psychiczne.

Nie odnotowano żadnych poważnych efektów ubocznych ani w naszym perspektywicznym badaniu, ani w badaniu angielskim, ani w grupie pacjentów cierpiących na zaparcia ocenianych retrospekcyjnie w Rzymie. Nasza współpracowniczka Pizzetti odnotowała jedynie 5 przypadków dobrowolnego przerwania zabiegu HKT po 10 minutach, z powodu niepokoju i bólu brzucha, i 3 przypadki meteoryzmu.

U pacjentów cierpiących na zaparcia nie są rzadkością zaburzenia proktologiczne, takie jak rozpadliny czy hemoroidy. Niezbędna jest więc ostrożność przy wprowadzaniu kaniuli tak by nie doprowadzić do krwawienia odbytniczego. Pacjenci ci mogą również cierpieć na chorobę uchyłkową, która wystawia ich na ryzyko perforacji jeśli woda wprowadzana jest pod zbyt wysokim ciśnieniem. Operatorzy wykonujący zabieg HKT muszą zwracać szczególną uwagę na pacjentów z przebytym lub obecnym zapaleniem uchyłków, u których zabieg ten może być niewskazany. Pacjenci tacy referują podczas anamnezy przypadki ostrego bólu brzucha, zazwyczaj po lewej stronie, któremu towarzyszy zatkanie światła jelita, gorączka, leukocytoza neutrofilna i podwyższone OB. Podczas obiektywnego badania brzucha za pomocą palpacji może wtedy wystąpić opór, ból i podrażnienie otrzewnej po lewej stronie.
Kolejnym rezultatem naszych badań jest potwierdzenie istotności skali iceberg jako metody oceny zaburzeń współistniejących z zaparciami, także tych ukrytych, trudniejszych do zdiagnozowania, i tych funkcjonalnych, na które lekarz zajmujący się narządami, jakim często jest chirurg, zwraca mniejszą uwagę. Rzeczywiście istnieje związek między skalą 1-12 iceberg (punktacja zaburzeń) a zmodyfikowaną skalą 0-20 Wexnera (punktacja objawów) w obydwu grupach. Mniej zaburzeń=mniej objawów, u pacjentów w Mediolanie; więcej zaburzeń=więcej objawów, u pacjentów w Rzymie.

Wnioski

W oparciu o to wstępne badanie możemy wywnioskować, że hydrokolonoterapia, mówiąc o krótkotrwałych rezultatach, jest metodą mniej niebezpieczną i bardzo obiecującą w leczeniu zaparć z zaburzeniami defekacji i prowadzi ona do lepszych rezultatów w porównaniu z KML, także chirurgicznymi. Niemniej jednak prawie połowa pacjentów poddanych HKT nadal cierpi na zaparcia po upływie 1 miesiąca od leczenia, można więc przypuszczać, że niezbędne jest okresowe poddawanie się HKT, w większej ilości zabiegów, w celu dalszej poprawy rezultatów.
Aby ewentualnie potwierdzić wyższość i mniejsze koszty zastosowania tej metody w stosunku do metod konwencjonalnych, potrzebne są dalsze badania, jeśli to możliwe randomizowane, biorące pod uwagę większą liczbę przypadków i analizujące koszty. Takie porównawcze badania powinny być przeprowadzone na kliniczne homogenicznych grupach pacjentów cierpiących na zaparcia.
Anismus i niepokój/depresja, które stanowią przeciwwskazanie do chirurgicznej KML, wydają się nie być przeciwwskazaniem do HKT, a nawet wydają się być przez HKT pozytywnie kontrolowane, chociaż są to obserwacje sporadyczne i ograniczone w czasie.

Podziękowania

Dla Giusy Iasenza i Danieli Pizzetti z jednostki koloproktologicznej w Rzymie, które oceniły wyniki HKT i KML w Villa Flaminga; dla Pauli De Nardi i Rosanny Giuberti z Mediolaniu i dla Corrada Bottini z Gallarate, którzy biorą udział w przeprowadzanym obecnie badaniu, biorącym pod uwagę większą ilość przypadków.

Bibliografia

Nie jest liczna; została jednak podana w tekście.

Wsparcie

Badanie było częściowo finansowane przez NAMED, dystrybutora urządzeń do HKT, poprzez wpłatę na fundusz badań naukowych jednostek koloproktologicznych w Rzymie (Villa Flaminia) i w Mediolanie (Milano Nord). NAMED udzielił również pomocy prof. Pescatori w dotarciu na Kongres poświęcony Hydrokolonoterapii, który odbył się w Mediolanie 18 września 2004 r.

Nota od autorów

Język artykułu ma charakter lekko popularyzatorski, ponieważ jest on adresowany również do osób, które nie są specjalistami hydrokolonoterapii. HKT jest bowiem rzadko stosowana przez gastroenterologów, chirurgów i fizjatrów, a częściej przez lekarzy medycyny ogólnej, mikrobiologów, fizjoterapeutów i pielęgniarzy, którzy lepiej znają patogenezę, podstawy anatomiczno-fizjologiczne, instrumentalną diagnozę i kliniczną skalę dotyczącą przewlekłych zaparć.